佐久間デンタルクリニック

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初診専用
WEB予約フォーム

初めて佐久間デンタルクリニックを受診される方は、
24時間いつでもご利用いただけるWEB予約フォームをご利用いただけます。
緊急を要する方、近日をご希望の方、再診の方は、
お電話にてご予約ください。

佐久間デンタルクリニック

024-555-6857

受付時間
平   日 9:00-13:00
/15:00-19:00
土曜日9:00-13:00

初めて受診される方へ

WEB予約による
受診までの流れ

1.必要事項の記入

WEB予約フォームの必須項目にご記入していただき、「確認」ボタンをクリックしてください。

2.記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
ご記入いただいた内容を元に、受付から診療予約のご連絡をさせていただきます。

3.受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
024-555-6857 までお電話をお願い致します。

お名前
フリガナ
性別 男性 女性
生年月日
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
枝番・ビル名等
電話番号
メールアドレス
勤務先
ご紹介者(保護者)
ご希望来院日時 第1希望
時間帯
第2希望
時間帯
第3希望
時間帯
ご希望連絡方法

※以下項目は任意項目です。ご来院の際にもご記入いただけますので不明箇所があれば空欄でも構いません。

1.どうなさいましたか(主訴)










2.気になるところはありますか

●どこですか?






●いつからですか?


●痛みは

常に痛い 咬むと痛い 時々痛い 痛みはない

●痛みの強さは

ひどく痛い 痛いが我慢できる しみる程度
3.抜歯などの外科処置を行った事はありますか ある ない
4.3で「ある」と答えた方

●その際何か異常はありましたか

あった なかった

●症状は







5.現在治療中のご病気はありますか
ない
6.5で「ある」と答えた方

●何のご病気ですか


   


●服薬は


ない
7.ビスフォスホネート系製剤またはランマークを使用していますか 使用していない

※骨粗鬆症や悪性腫瘍の方は使用している可能性がございます

8.7で「使用している」と答えた方

●薬剤名


●使用方法は

●いつから使用していますか


9.お薬で副作用はありますか
ない
10.アレルギーはお持ちですか
ない
11.タバコは吸われますか
吸わない
12.妊娠していますか(女性のみ)
妊娠していない
13.治療についてのご希望を伺います

当予約フォームは、初診の方専用となっております。
当院を受診したことのある方は、お電話にてご予約ください。